El continente americano tiene una gran diversidad desde la Patagonia hasta Alaska los climas, la geografia, las personas, los gobiernos, las economias son diversos. De igual forma los sistemas de salud muestran una gran diversidad; en algunos casos el modelo aleman es el modelo a seguir, en otros sistemas los modelos socialistas son la inspiración. En la gran mayoria de paises se observa inequidad e ineficiencia en la prestación de los servicios de salud y se ve a la salud como una mercancia que se vende y se compra, más que como un derecho constitucional. Solo algunos países han logrado establecer verdaderos sistemas de salud equitativos, humanos, que garantizan uno de los derechos fundamentales del ser humano: el derecho a la salud.
SISTEMA DE SALUD DE CANADÁ
Canadá
tiene un sistema de atención médica financiado en forma predominante con fondos
públicos y de prestación privada que se puede describir como un conjunto entrelazado
de diez planes de seguro de enfermedad provinciales y tres planes
territoriales. Conocido por los canadienses como el “seguro de enfermedad” (Medicare),
el sistema proporciona acceso a atención universal y completa por servicios
hospitalarios médicamente necesarios, y consultas médicas a pacientes
hospitalizados y no hospitalizados. Esta estructura resulta de la jurisdicción
que otorga la constitución a los gobiernos provinciales sobre la mayoría de los
aspectos de la atención médica. El sistema se designa como un sistema de seguro
de enfermedad “nacional” porque todos los planes de atención hospitalaria y de
seguros médicos provinciales y territoriales están vinculados a través de la
adherencia a principios nacionales establecidos a nivel federal.
Principios
Administración
pública:
El
plan de seguro de enfermedad de una provincia debe ser administrado y operado
sin fines de lucro por una autoridad pública responsable ante el gobierno
provincial.
Integralidad
El
plan debe asegurar todos los servicios médicamente necesarios que proporcionan
hospitales y médicos. Los servicios asegurados de hospitales incluyen la
atención de pacientes hospitalizados en las salas comunes (a menos quesea
médicamente necesario dar los servicios en salas privadas o semiprivadas) y
todos los medicamentos, suministros y exámenes diagnósticos así como una amplia
gama de servicios a pacientes no hospitalizados. Los servicios por enfermedades
crónicas también están asegurados, si bien se puede exigir pago por costos de alojamiento
a los pacientes que residan más o menos permanentemente en la institución.
Universalidad
El
plan debe dar derecho al 100 por ciento de la población asegurada (es decir,
residentes admisibles) a los servicios asegurados en términos y condiciones uniformes.
Accesibilidad
El
plan debe dar, en condiciones y términos uniformes, acceso razonable a
servicios de médicos y hospitalarios asegurados sin barreras. No se permiten
cobros adicionales a pacientes asegurados por servicios asegurados. No se puede
ser objeto de discriminación por motivos de ingresos, edad, condición de salud,
etc.
Transferibilidad
Los
residentes conservan su seguro cuando se mudan de una provincia a otra dentro
de Canadá o cuando viajen dentro de Canadá o al extranjero. Todas las
provincias tienen límites en las cantidades pagadas por los servicios prestados
fuera de Canadá, y pueden exigir aprobación previa en el caso de servicios
fuera de la provincia que no sean de urgencia.
Cómo
funciona el sistema
El
sistema de atención médica de Canadá depende en gran parte de los médicos que
prestan atención primaria (por ej.: los médicos generales) que representan
cerca del 51% de todos los médicos en ejercicio en Canadá. Normalmente son el
contacto inicial con el sistema de atención médica oficial y controlan el
acceso a la mayoría de los especialistas, a muchos proveedores asociados, a los
hospitales, exámenes de diagnóstico y terapia con medicamentos.
Canadá
no tiene un sistema de “medicina socializada”, con doctores empleados por el gobierno.
La mayoría de los
médicos ejercen la profesión en forma privada, trabajando en oficinas
privadas o en grupos y tienen un alto grado de autonomía. Algunos doctores
trabajan en centros de salud comunitarios o ejercen en grupo desde hospitales o
están afiliados a departamentos de hospitales que prestan servicios a pacientes
no hospitalizados. Los médicos privados reciben generalmente honorarios por los
servicios prestados y presentan sus solicitudes de reembolso directamente al
plan de seguro provincial para recibir el pago. Los médicos que ejercen de otra
forma también pueden ser remunerados en función de los servicios prestados, pero
generalmente reciben un salario o son pagados mediante un plan alternativo.
Cuando
los canadienses requieren atención médica, en la mayoría de los casos van al
médico o clínica de su preferencia y presentan su tarjeta de seguro de
enfermedad que se expide a todos los residentes de una provincia que tengan
derecho a ella. Los canadienses no pagan directamente por los servicios
asegurados de hospital y de médicos, ni tampoco se les exige que llenen
formularios por los servicios asegurados. No hay pagos deducibles,
participación en el pago ni límites sobre la cobertura de los servicios
asegurados. En la prestación de atención primaria también participa, en cierto
grado, personal de salud asociado. Los dentistas trabajan independientemente
del sistema de salud, excepto cuando se necesita cirugía dental en un hospital.
Si bien las enfermeras están generalmente empleadas en el sector hospitalario,
también prestan ayuda en los servicios primarios, normalmente en conjunto con
oficinas privadas. Los farmacéuticos entregan medicamentos recetados y
medicinas y también actúan como fuentes de conocimientos independientes, dando
información sobre los medicamentos recetados o prestando ayuda en la compra de
medicamentos vendidos sin receta.
Más
del 95% de los hospitales canadienses funcionan como entidades privadas sin
fines de lucro administradas por consejos comunitarios de fiduciarios,
organizaciones voluntarias o municipalidades. Los hospitales tienen control
sobre la asignación diaria de los recursos proporcionados, siempre que se
mantengan dentro de los límites de los presupuestos establecidos por las
autoridades de salud regionales o provinciales.
Los
hospitales rinden cuentas principalmente a las comunidades a las cuales prestan
servicios, no a la burocracia provincial. El sector de hospitales sin fines de
lucro comprende la mayor parte de instituciones de atención a largo plazo o de
servicios especializados tales como centros de desintoxicación. Además de
los servicios asegurados de hospital y médicos, las provincias y los
territorios dan también cobertura por otros servicios de salud que quedan fuera
del seguro de enfermedad para ciertos grupos de la población (por ejemplo,
ancianos, niños y personas que reciben asistencia social). Estas prestaciones
suplementarias a menudo incluyen medicamentos recetados, cuidado dental y
oftalmológico, equipos y aparatos funcionales (prótesis, sillas de ruedas,
etc.) para que las personas lleven una vida independiente y para los servicios
de profesionales de salud asociados tales como podíatras y quiroprácticos.
Financiamiento
La atención
médica en Canadá es financiada principalmente a través de tributos, en forma de
impuestos provinciales y federales a la renta y los ingresos de las empresas
privadas. Algunas provincias utilizan métodos auxiliares de financiamiento que
están dirigidos nominalmente a la atención médica, tales como impuestos a la
venta, deducciones salariales y entradas obtenidas en loterías. Sin embargo,
estos fondos no están destinados específicamente a la salud y se agregan a los
ingresos centrales de la provincia. Tienen un papel relativamente menor en el
financiamiento de la atención médica.
Los
beneficios del seguro de enfermedad
Condición
de la salud
Uno de
los indicadores más importantes del éxito del sistema es la condición de salud
favorable de los canadienses. La expectativa de vida para los canadienses
nacidos en 1997 es de 78,6 años (81,4 para las mujeres y 75,8 para los
hombres), situándose entre las más altas de los países industrializados,
mientras la tasa de mortalidad infantil de 5,6 por 1.000 nacidos vivos en 1996
es una de las más bajas del mundo. El sistema de atención médica de Canadá se
considera como uno de los factores determinantes para la clasificación del país
en el primer lugar en el Índice de
Desarrollo
Humano de las Naciones Unidas.2
Beneficios
económicos
El
seguro de enfermedad proporciona una variedad de beneficios económicos que se
derivan de la eficiencia y los ahorros de costos asociados con el
financiamiento público y las ventajas competitivas que da a las empresas
canadienses. El financiamiento público distribuye el costo de proporcionar
servicios de salud en forma razonable y equitativa para toda la sociedad.
Además de los beneficios derivados por el hecho de tener un solo pagador en el
sector de salud canadiense, el financiamiento del seguro de enfermedad a través
del sistema impositivo es eficaz ya que no requiere la creación de un proceso
de recaudación separado.
Autor:
Edgar Iván Bedoya
Ingeniero
Biomédico
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COMPARACIÓN SISTEMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE COLOMBIA Y PERÚ
Para
hablar sobre el sistema de Salud en Colombia, es necesario resaltar los tres
periodos en los cuales se pueden apreciar los cambios mas importantes que ha
presentado la prestación del servicio de salud en Colombia en la historia
reciente. El primero se inicia con la promulgación de la constitución de 1886
hasta mediados de 1950 cuando prevaleció lo que se puede denominar el “modelo
higienista”, bajo este modelo, la provisión de salubridad publica se limitaba a
atender aspectos de carácter sanitario (por ejemplo alcantarillado), mientras
que la atención preventiva y curativa en salud tenia que ser financiada por los
propios usuarios o por algunas instituciones religiosas de caridad. Hacia 1945 se crea la
Caja De Previsión (CAJANAL) que atendía la salud de los empleados públicos, y
un año después (1946), fue creado el Instituto de Seguros Sociales (ISS) que se
encargaba de atender a los empleados del sector privado.
El
segundo periodo inicia en 1970 con la creación del Sistema Nacional de Salud
bajo el esquema de subsidio a la oferta, los recursos para el sostenimiento de
este sistema provenían del gobierno central y eran transferidos directamente a
la red de instituciones públicas Hospitalarias. También se crea un esquema
tripartito (estado-empleadores-empleados) de financiación para la prestación de
los servicios de salud a la población trabajadora formal; sin embargo, tal
sistema seguía sin proporcionar una atención Integral de salud a la población
de escasos recursos .Este sistema funcionó hasta el año 1989; El tercer periodo
abarca desde 1991 hasta la actualidad. En este periodo se realizaron dos
cambios institucionales importantes en el sistema de salud pública en Colombia.
El primero es la constitución política de 1991, según la cuál Colombia se
declara como un Estado Social de Derecho y que consagra la vida como un derecho
fundamental e inviolable. De ahí se deriva la obligatoriedad jurídica para la provisión
de servicios de salud por parte del estado y/o instituciones particulares
delegadas por éste. El segundo cambio es la Reforma de Salud de 1993 (ley 100)
la cual crea incentivos de mercado para la competencia en el aseguramiento y en
la prestación de servicios de salud. Como resultado, se promovió la
participación de los agentes privados en el aseguramiento y la provisión de
servicios de salud bajo un esquema de solidaridad en la financiación del
aseguramiento para los más pobres.
Mientras
en Colombia se suscitan todos estos cambios en el SGSSS, en Perú se producen también
cambios muy importantes desde 1997.Dentro de los principales cambios se incluye
la creación de nuevas instituciones como el Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud, que cuenta con el consejo Nacional de Salud y los
consejos regionales. También se creó el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro
Materno Infantil. En 1998,se promulgó la Ley de modernización de la Seguridad
Social, la creación del Sistema de EPS y la creación del Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito (SOAT).
En
el año 2008, más exactamente en febrero se constituyó la comisión multisectorial cuyo objetivo fue
proponer los mecanismos para impulsar la consolidación del Sistema Nacional de Salud
(SNS), el cual tendría como tarea, evaluar los procesos de aseguramiento
universal en Salud, adquisición de medicamentos, atención de emergencias y uso
óptimo de las infraestructuras y los recursos humanos.
Revisando
el historial del SGSS del Perú, se puede observar que es muy similar al SGSSS
que se maneja en Colombia, Por ejemplo: En Colombia en el SGSSS
coexisten tres sistemas: el sistema publico, el sistema de Seguridad
Social y el sistema privado de seguros voluntarios que opera por fuera del
sistema general de Seguridad Social. El sistema público se encarga de la
población que carece de aseguramiento. El sistema de Seguridad Social se divide
a su vez en dos subsistemas, el régimen Contributivo, diseñado para el
aseguramiento de la población trabajadora con capacidad de pago y sus
familiares; y el régimen subsidiado orientado a la población en situación de
pobreza; mientras que el sistema general de Seguridad social del Perú está compuesto
por dos sistemas, público y privado, pero funciona con base en cinco
subsistemas que brindan servicios de salud a diferentes segmentos de la
población peruana: a) Ministerio de Salud (MINSA), que incluye al Seguro
Integral de Salud (SIS) como asegurador público con autonomía administrativa; b)
el seguro social en salud (ESSALUD), adscrito al Ministerio de Trabajo; c) las
sanidades de las Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército) adscritas al Ministerio
de Defensa; d) la sanidad de la Policía Nacional de Perú (PNP), adscrita al Ministerio
del interior; y e) las instituciones del sector privado.
A
pesar de las diferencias que existen en cuanto a los nombres de las
instituciones y el número de ellas, las funciones que cumplen son iguales y los
programas que crean favorecen a todas las clases sociales especialmente a
la población más vulnerable: gestantes,
menores de 5 años, tercera edad y adolescente.
En
cuanto a las fuentes de financiamiento en Colombia el régimen contributivo es
financiado por un impuesto parafiscal del 11% sobre la nómina de todos los
trabajadores formales e informales que ganen por lo menos un salario mínimo
legal vigente y con los copagos que deben hacer los usuarios del régimen; el régimen
subsidiado es financiado con impuestos de orden nacional y local, y con los
llamados “recursos de solidaridad”, que provienen de la contribución que pagan
los afiliados al régimen contributivo (1.5%); el sistema privado de seguros
voluntarios, es financiado con gasto privado de los hogares.
En
Perú el financiamiento del MINSA proviene de impuestos generales, cuotas de
recuperación y donaciones; ESSALUD se financia con los aportes de los empleadores, equivalentes al 9% del
salario de los trabajadores activos, mientras que el aporte de los pensionados
corresponde al 4% de su remuneración. Cuando el empleado decide usar los
servicios de ESSALUD y los de una EPS, ese 9% se distribuye así: 6.75% para
ESSALUD y 2.25% para la EPS. El financiamiento de la Fuerzas Armadas y
Policiales proviene de recursos del gobierno. Las prestaciones de los titulares
están cubiertas íntegramente, mientras que sus familiares acceden a los servicios de salud a través de
copagos escalonados.
El
SIS se financia casi en su totalidad (94%) con recursos ordinarios provenientes
del presupuesto general. Un poco menos del 6% de sus recursos proviene de
donaciones y contribuciones no
reembolsables de gobiernos, organismos de cooperación internacional, aportes
personas naturales, instituciones públicas y privadas y transferencias del
fondo Intangible Solidario de Salud (FISAL).
Una
parte del financiamiento del sector privado proviene de ESSALUD para las EPS
(considerados públicos ya que son parte del Sistema de Seguridad Social aunque
sean canalizados al sector privado). Otra parte del mercado privado ofrece Seguros de Salud Voluntarios (compañías
de seguros, auto-seguros y seguros de las clínicas) para una pequeña proporción
de la población. En el sector privado no lucrativo existen instituciones de
beneficencias que atienden a la población pobre en general. El sector privado
se financia con el pago de las primas de seguros contratados y con pagos
directos de bolsillo. Los recursos de las entidades de beneficencia provienen
de donaciones internas y externas.
La
diferencia más notoria que existe entre los SGSSS de estos dos países (Colombia
y Perú) es el nombre de los programas, como por ejemplo: Plan Obligatorio de
Salud (POS en Colombia); Capa Simple de Servicios (Perú), ambos programas contienen un conjunto de intervenciones de
alta frecuencia y baja complejidad, es decir, ambos Sistemas de Salud más que
diferencias lo que guardan son múltiples similitudes con pequeñas diferencias.
Autor: Mauricio Pico
Ingeniero Biomédico
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